Бронхолегочная дисплазия у недоношенных

Бронхолегочная дисплазия – Благотворительный фонд помощи недоношенным детям «Право на чудо»

Бронхолегочная дисплазия у недоношенных

» Online-школа для родителей » Бронхолегочная дисплазия

Бронхолегочная дисплазия (БЛД заболевание легких, развивающееся преимущественно у недоношенных детей после применения   искусственной вентиляции легких (ИВЛ). БЛД формируется в результате воздействия многих факторов, среди которых наибольшее значение придается незрелости легких и интенсивному режиму ИВЛ.

БЛД может возникать в результате дефицита сурфактанта (пленки, выстилающей альвеолы и препятствующей их спадению), отёка лёгких, длительного применения высоких концентраций кислорода (повреждение свободными радикалами кислорода и т.д.

), ИВЛ (повреждение давлением, неадекватно подогретым и увлажнённым воздухом и т.д.), воспаления, воздействия бактерий и вирусов и др.

В результате действия вышеперечисленных факторов повреждаются практически все структурные компоненты незрелой лёгочной ткани, что приводит к хроническому нарушению функций лёгких и замещению здоровой легочной ткани участками фиброза.

Диагноз БЛД правомерен только у детей до 3-летнего возраста, в более старшем возрасте это заболевание указывается в анамнезе.

Причинами БЛД является недоношенность, незрелость легких, воспаление легочной ткани (пневмонии), ИВЛ (СРАР), генетическая предрасположенность, плохая прибавка массы тела после рождения у детей с массой тела менее 1500 г, задержка внутриутробного развития.

Патоморфологические изменения, которые претерпевает легочная ткань: в силу незрелости бронхов, воспаления в них происходит поражение мелких бронхов и легочной ткани и замещение здоровой структуры ткани легкого соединительной тканью и развитие фиброза, участки фиброза чередуются с участками вздутия легочной ткани (эмфизема).

Особенности строения органов дыхания у недоношенных новорожденных детей

Дыхательные пути недоношенных новорожденных детей имеют строение, отличное от строения дыхательных путей доношенных детей.

Бронхи у них  более узкие и мелкие, стенки их более плотные и менее эластичные,  и за счет этого при дыхании (прохождении воздуха по дыхательным путям) воздух испытывает большее сопротивление, и ребенку труднее дышать, особенно,  если в бронхах скапливается слизь или возникает отек, что бывает при воспалении (ОРВИ), РСВ инфекции.

Клиническая картина БЛД

  • Бледные кожные покровы, цианоз.
  • Частота дыхания у ребенка 80-100 ударов в минуту, характерно увеличение частоты дыхания при нагрузке (крик, сосание, активность) с вовлечением в процесс дополнительной мускулатуры (межреберные мышцы).
  • При выслушивании легких фонендоскопом: ослабление дыхания, жесткое дыхание, хрипы.
  • При тяжелой форме БЛД начинают страдать и другие органы: сердце, почки (развиваются отеки, снижается количество мочи, увеличивается частота сердечных сокращений, увеличивается печень).

Детям с БЛД после выписки из стационара необходимо:

  • Наблюдение у участкового педиатра: разграничение периодов ремиссии и обострения, своевременное лечение рахита, анемии.

Доктор в обязательном порядке оценивает тяжесть состояния БЛД, необходимое лечение или отмену препаратов. Кроме того, участковый педиатр определяет показания для госпитализации ребенка при обострении заболевания. Только динамическое наблюдение позволяет адекватно разграничить периоды ремиссии и обострения у конкретного пациента.

 При осмотре ребенка особое внимание следует обращать на общее состояние детей, степень выраженности дыхательных нарушений, состояние сердечно-сосудистой системы.

 На амбулаторном этапе наблюдения детей с БЛД проводится обязательный контроль массо-ростовых прибавок, психомоторного развития, лечение сопутствующей патологии (анемии, рахита и др.)

  • Наблюдение у детского пульмонолога: определяет индивидуальную коррекцию терапии, дополнительные обследования (оценка функции внешнего дыхания).

Ведение ребенка с БЛД невозможно без регулярного наблюдения детского пульмонолога. Пациенты с БЛД наблюдаются у пульмонолога по достижении 3-хлетнего возраста при средне-тяжелой и тяжелой формах БЛД,  и по достижении года у детей с легкой формой БЛД. Частота врачебных осмотров зависит от тяжести течения БЛД:

Степень тяжести БЛД/возрастДо 6месяцевДо 1 годаДо 3 лет
Легкая1 разв 3 месяца1 разв 6 месяцевПонеобходимости
Средне-тяжелаяежемесячно1 разв 2 месяца1 разв 6 месяцев
Тяжелаяежемесячноежемесячно1 разв 3 месяца

 Врач-пульмонолог определяет индивидуальную тактику ведения и терапии в зависимости от степени тяжести заболевания, программу и кратность дополнительных обследований.

Очень важно для определения тактики ведения детей:

  • анамнез (что было с ребенком до прихода к доктору, как родился, кол-во дней на ИВЛ, длительность кислородотерапии, какое лечение получил ребенок),
  • клинические данные (то, что доктор видит при осмотре ребенка),
  • рентгенологические данные (рентген легких).

 Пульмонолог может оценить функцию внешнего дыхания, провести бронхографию, по необходимости КТ для оценки состояния легочной ткани.

  • Наблюдение у кардиолога: консультация специалиста необходима для оценки давления в легочной артерии.

Проводится ЭХО-кардиография с использованием доплера для оценки кровотока – 1 раз в 2-3 месяца. В зависимости от давления в легочной артерии: умеренная легочная гипертензия – 35-50 мм рт. ст., тяжелая форма легочной гипертензии – более 50 мм рт. ст.

При тяжелой легочной гипертензии очень часто развивается состояние «легочное сердце», в дальнейшем приводящее к хронической сердечной недостаточности. Лечение: назначение препарата силденафила и диуретиков (верошприрон).

  • Питание: необходимо следить за прибавкой веса, избегать задержки роста (повышенная калорийность питания 140-150 ккал/кг/сутки достигается за счет кормления грудным молоком с усилителями или специальными смесями).
  • УЗИ сердца с определением давления в легочной артерии (1 раз в 2-3 месяца), коррекция при необходимости.
  • Базисная терапия – ингаляции кортикостероидами (будесонид) – противовоспалительными препаратами, назначаемые регулярно, уменьшают симптомы БЛД.
  • Будесонид – препарат выбора для ведения пациентов с БЛД после выписки (для детей со средне-тяжелой и тяжелой БЛД).

 Показания для назначения кортикостероидов:

  • частое дыхание вне обострения заболевания (одышка, тахипное);
  • частые обострения БЛД;
  • стойкие рентгенологические признаки БЛД;
  • развитие бронхиальной астмы.
  • Отмена кортикостероидов: отсутствие вышеперечисленных симптомов.
  • Иммунопрофилактика РСВ инфекции в эпидемический сезон подъема заболеваемости до 2-х лет жизни.

  Правила проведения ингаляции:

  • ингаляции проводятся только с помощью компрессионных небулайзеров;
  • младенцам ингаляции проводятся в положении лежа на руках у матери или в кроватке, при этом желательно использовать переходник, удерживающий маску вертикально;
  • перед ингаляцией необходимо проверить срок годности препарата, вымыть руки;
  • использовать в качестве растворителя только стерильный физиологический раствор, для заправки ингаляционного раствора – стерильные шприцы и иглы;
  • для ингаляции используется маска, при ингаляции стероидов маска должна максимально прилегать к лицу для ограничения контакта лекарств с глазами, возможна ингаляции в кислородную палатку;
  • продолжать ингаляцию до тех пор, пока в камере небулайзера остается жидкость, т.к. концентрация препарата в конце ингаляции выше;
  • после ингаляции стероидов необходимо обработать водой рот, попить воды, умыть лицо;
  • после ингаляции небулайзер промывают чистой водой, высушивают. Частое промывание небулайзера необходимо для предотвращения кристаллизации препарата и профилактики бактериальных загрязнений.

Основным осложнением БЛД является бронхообструктивный синдром (БОС) –

 это нарушение проходимости нижних дыхательных путей

Причины БОС:

  • Вирусные инфекции – особенно РСВ инфекция (реже – вирусы гриппа, аденовирусы и др.).
  • Отсутствие стойкого иммунитета после перенесенной РСВ инфекции обусловливает ежегодные сезонные (в холодное время года) подъемы заболеваемости с регистрацией наибольшего числа случаев среди детей 1-го года жизни (первичное инфицирование).
  • Аллергические реакции.
  • Пассивное курение.

 РСВ инфекция

    Респираторно-синцитиальная вирусная инфекция (РСВИ) является крайне распространенной инфекцией среди новорожденных и детей раннего возраста. Практически все дети заражаются хотя бы однократно вирусом к 1 году жизни.

Симптомы РСВ инфекции сначала могут быть схожи с симптомами простуды и включают жар, насморк, боль в горле, отиты.

У недоношенных детей симптомы могут быть более серьезными, такими как частый и глубокий кашель, затрудненное дыхание, включая свисты и прерывистое дыхание, посинение губ и кончиков пальцев, обезвоживание, затрудненное дыхание при кормлении грудью или из бутылочки.

Первая помощь при БОС:

  • Немедленно вызвать врача (скорая помощь), только доктор сможет определить степень дыхательной недостаточности и объем необходимой помощи.
  • До приезда врача: проведение ингаляции с беродуалом (4 раза в день из расчета 1 капля на кг/ингаляцию, но не более 10 капель!!!) через небулайзер, подача кислорода при возможности, положение полулежа с приподнятым головным концом и слегка запрокинутой головой.

 Полная диагностика и лечение проводится только врачом!

 Профилактика РСВ инфекции у детей с бронхолегочной дисплазией (БЛД) позволяет избежать тяжелых осложнений, требующих  реанимационных мероприятий, длительного нахождения на искусственной вентиляции легких, которые могут привести к потере ребенка.

Пассивная иммунопрофилактика проводится путем введения в организм ребенка готовых антител, которые воздействуют непосредственно на РСВ и. в отличие от вакцин, не затрагивают иммунитет ребенка. Это позволяет предотвратить тяжелую форму  РСВ инфекции с осложнениями в виде бронхиолитов, пневмонии и других нарушений дыхательной системы.

 Механизм действия: подавление активности белка F, который обеспечивает проникновение вируса в клетку.

 Как? Внутримышечное введение (в наружную поверхность бедра).

 Когда? Профилактику назначают в течение сезонного поднятия заболеваемости (осень – весна).

Кратность введения? 3-5 инъекций  с интервалом в 1 месяц  (дозировка 15 мг/кг).                                                                         

Источник: https://pravonachudo.ru/online-shkola/bronholegochnaia-displaziia/

Бронхолегочная дисплазия

Бронхолегочная дисплазия у недоношенных

  • Версия для печати
  • Скачать или отправить файл

Союз педиатров России

Клинические рекомендации: Бронхолегочная дисплазия

Год утверждения (частота пересмотра): 2016 (пересмотр каждые 3 года)

Бронхолегочная дисплазия (БЛД) – это полиэтиологическое хроническое заболевание морфологически незрелых легких, развивающееся у новорожденных, главным образом глубоко недоношенных детей, в результате интенсивной терапии респираторного дистресс-синдрома (РДС) и/или пневмонии.

Протекает с преимущественным поражением бронхиол и паренхимы легких, развитием эмфиземы, фиброза и/или нарушением репликации альвеол; проявляется зависимостью от кислорода в возрасте 28 суток жизни и старше, бронхообструктивным синдромом и симптомами дыхательной недостаточности; характеризуется специфичными рентгенографическими изменениями в первые месяцы жизни и регрессом клинических проявлений по мере роста ребенка [1].

Кодирование по МКБ-10

P27.1 – Бронхолёгочная дисплазия, возникшая в перинатальном периоде.

Примеры диагнозов

«Бронхолегочная дисплазия, классическая форма, тяжелое течение, неполная ремиссия, хроническая дыхательная недостаточность».

При формулировке диагноза необходимо обязательно указывать тяжесть течения заболевания. В возрасте до 28 суток жизни диагноз БЛД не может быть установлен, до 28 суток жизни правомочны такие формулировки как «формирование БЛД» или «группа риска по БЛД».

Диагноз «бронхолегочная дисплазия» правомерен в качестве самостоятельного у детей до 3-летнего возраста, у детей после 3 лет БЛД указывается как заболевание, имевшее место в анамнезе. При ведении медицинской документации для оценки степени тяжести БЛД необходимо указывать вид респираторной терапии и состояние кислородозависимости ребенка в значимые для определения тяжести заболевания сроки.

Классификация

Тяжесть и прогноз БЛД определяет степень кислородозависимости, оцененная в 36 нед. постконцептуального возраста (ПКВ – возраст, суммирующий срок гестации и срок постнатальной жизни в неделях) у детей, родившихся с гестационным возрастом менее 32 недель, на 56 день жизни у детей с гестационным возрастом более 32 недель или при выписке, если она наступит раньше (1А) [3] (табл. 3).

Таблица 3 – Классификация БЛД [3]

Степень тяжести БЛДДиагностические критерии для детей различного гестационного возраста при рождении
Гестационный возраст
Менее 32 недель 32 недели и более
Время и условия оценки
36 недель постконцептуального возраста или выписка домой (что наступит раньше)От 28 до 56 дня после рождения или выписке домой (что наступит раньше)
Терапия кислородом более 21% в течение 28 сут*
Легкая БЛДДыхание комнатным воздухом в 36 нед. или при выпискеДыхание комнатным воздухом на 56 день или при выписке
Среднетяжелая БЛДПотребность в кислороде менее 30% в 36 нед. или при выпискеПотребность в кислороде менее 30% на 56 день жизни или при выписке
Тяжелая БЛДПотребность в кислороде более 30% и/или PPV**, NCPAP*** в 36 нед. или при выпискеПотребность в кислороде более 30% и/или PPV**, NCPAP*** на 56 день жизни или при выписке

*За одни сутки лечения принимают кислородотерапию продолжительностью не менее 12 ч

** PPV (positive pressure ventilation) – вентиляция под положительным давлением

***NCPAP (nose continious positive airway pressure) – постоянное положительное давление в дыхательных путях через носовые катетеры

В соответствие с классификацией БЛД Американского торакального общества (ATS) и Российского респираторного общества, кроме тяжести заболевания, выделяются клинические формы (классическая и новая БЛД недоношенных, БЛД доношенных), которые целесообразно рассматривать как отдельные фенотипы болезни [4].

Отечественная классификация выделяет также периоды заболевания (обострение, ремиссия) и осложнения. В фазе ремиссии состояние больного определяется тяжестью течения заболевания и наличием осложнений.

Фаза обострения заболевания характеризуется ухудшением состояния больного, что проявляется усилением симптомов бронхиальной обструкции, развитием острой дыхательной недостаточности, у тяжелых больных на фоне хронической, как правило, при присоединении острого респираторного заболевания, чаще всего респираторно-синцитиальной вирусной инфекции (РСВИ).

К осложнениям БЛД, согласно отечественной классификации, относятся хроническая дыхательная недостаточность, острая дыхательная недостаточность на фоне хронической, ателектаз, легочная гипертензия, легочное сердце, системная артериальная гипертензия, недостаточность кровообращения, гипотрофия.

Бронхолегочная дисплазия является мультифакториальным заболеванием (табл. 1).

Таблица 1 – Факторы риска развития БЛД [2].

Эндогенные Экзогенные
Немодифицируемые Модифицируемые
НедоношенностьМалая масса тела прирождении (0,5, высокие PIP и MAPCPAP или ИВЛ с FiO2 0,3-0,4, невысокие PIP и MAP
Развитие кислородозависимости Сразу после рожденияОтсроченно (через несколько дней-недель), характерен «светлый» промежуток
Тяжесть Чаще тяжелая Чаще легкая
Бронхообструктивный синдром Часто Редко
Рентгенологическая картинаИнтерстициальный отек, сменяемый гиперинфляцией, буллами, лентообразными уплотнениямиРавномерное затенение («затуманенность»),  негомогенность легочной ткани с мелкими или более крупными уплотнениями, в тяжелых случаях повышенная воздушность
Исходы Эмфизема Не ясны

Отмечается увеличение частоты формирования БЛД по мере уменьшения гестационного возраста и массы тела ребенка при рождении. У детей с гестационным возрастом менее 29 недель и массой тела при рождении менее 750г частота формирования БЛД может достигать 65 – 67%, в то время как у детей с гестационным возрастом более 32 недель и массой тела при рождении более 1250г – всего лишь 1 – 3,6% [1].

Жалобы и анамнез

Классическая форма БЛД развивается обычно у пациентов в результате тяжелого поражения легких, требующего ИВЛ с «жесткими режимами» и высокими концентрациями кислорода. Кроме РДС, такое поражение легких у недоношенных детей может явиться результатом врожденной пневмонии/сепсиса, вызванного стрептококком группы В (Streptococcus agalactiae).

В отличие от детей с классической БЛД, которым требуется многодневная ИВЛ с высоким содержанием кислорода, пациенты с новой БЛД нередко в первые дни и недели жизни имеют минимальную потребность в кислороде.

И только после нескольких дней или недель («медовый месяц») у этих детей начинается прогрессирующее ухудшение функции легких, которая характеризуется увеличением потребности в вентиляции и кислорода и признаков текущей дыхательной недостаточности.

Следовательно, особенностью клинической картины новой БЛД также является позднее, отсроченное развитие кислорозависимости [5]. Длительная кислородозависимость у таких пациентов часто обусловлена функционирующим ОАП или инфекцией [6].

У доношенных зрелых новорожденных факторами, предрасполагающими к развитию БЛД, являются синдром аспирации мекония, сепсис, нозокомиальная пневмония, персистирующая легочная гипертензия, гипоплазия легкого, диафрагмальная грыжа, пролонгированная ИВЛ, проводимая в связи с хирургические вмешательствами.

Физикальный осмотр

Первым признаком возможного формирования БЛД является затяжное течение РДС.

Клиническая картина БЛД представлена симптоматикой хронической дыхательной недостаточности у недоношенных новорожденных детей, зависимых от высоких концентраций кислорода во вдыхаемом воздухе и ИВЛ в течение более или менее продолжительного времени.

Стойкая дыхательная недостаточность развивается после первичного улучшения состояния на фоне ИВЛ.

При легком течении наблюдается невозможность снижения концентрации кислорода и смягчения параметров ИВЛ в течение 1-2 недель, удлинение периода выздоровления после дыхательной недостаточности; в тяжелых – на фоне ИВЛ сохраняется гипоксемия, гиперкапния, «снять» ребенка с ИВЛ не удается в течение нескольких месяцев. Реинтубации являются фактором риска тяжелого течения заболевания (1С) [2].

При объективном исследовании обычно выявляют бледные кожные покровы, с цианотичным оттенком. На фоне терапии глюкокортикостероидами возможно развитие кушингоидного синдрома.

Грудная клетка эмфизематозно вздута, характерны тахипноэ до 80-100 в минуту, одышка с западением межреберных промежутков и втяжением грудины, симптом «качелей» (западение грудины при вдохе в сочетании с усиленным участием в акте дыхания мышц брюшного пресса), затрудненный удлиненный выдох.

Перкуссия грудной клетки не проводится детям с ОНМТ и ЭНМТ в связи с риском интракраниальных кровоизлияний. Для аускультативной картины БЛД типичны ослабление дыхания и крепитация, отражающие развитие интерстициального отека, и появление свистящих, мелкопузырчатых хрипов при отсутствии сердечной недостаточности.

К проявлениям бронхообструктивного синдрома (БОС) у недоношенных детей с БЛД относятся также эпизоды падения сатурации кислорода, клинически сопровождающиеся свистящими хрипами, ослабленным дыханием, затруднением вдоха и выдоха, ригидностью грудной клетки, падением растяжимости и увеличением резистентности дыхательных путей.

У части пациентов с БЛД возможен стридор, при его развитии требуется исключить постинтубационное повреждение гортани. У ребенка, находящегося на ИВЛ, трактовка физикальных изменений в легких затруднена.

Клиническая картина новой формы БЛД характеризуется длительной кислородозависимостью и, в то же время, сравнительно редким возникновением БОС. Тогда как БЛД доношенных часто протекает с длительными, стойкими, резистентными к терапии бронхообструктивными эпизодами.

Лабораторная диагностика

• Рекомендуется проведение клинического анализа крови [1,2].

(Сила рекомендации 1; уровень доказательств С).

Источник: https://diseases.medelement.com/disease/%D0%B1%D1%80%D0%BE%D0%BD%D1%85%D0%BE%D0%BB%D0%B5%D0%B3%D0%BE%D1%87%D0%BD%D0%B0%D1%8F-%D0%B4%D0%B8%D1%81%D0%BF%D0%BB%D0%B0%D0%B7%D0%B8%D1%8F-%D1%80%D0%B5%D0%BA%D0%BE%D0%BC%D0%B5%D0%BD%D0%B4%D0%B0%D1%86%D0%B8%D0%B8-%D1%80%D1%84/15819

Бронхолегочная дисплазия у недоношенных детей: лечение, последствия, рекомендации

Бронхолегочная дисплазия у недоношенных

Малыши, появившиеся на свет раньше положенного срока, являются функционально незрелыми. Особенностью органов дыхания у недоношенных детей является высокое расположение диафрагмы, узость верхних дыхательных путей. На этом фоне часто возникают дыхательные расстройства.

Выхаживание таких детей подразумевает организацию особого ухода – проведение искусственной вентиляции легких. Вследствие безалаберности или некомпетентности медицинского персонала при проведении ИВЛ развивается бронхолегочная дисплазия у недоношенных детей.

Из-за возрастных особенностей прогноз заболевания серьезный – в течение года умирает каждый четвертый ребенок.

Что такое бронхолегочная дисплазия?

Акт дыхания безусловный: диафрагма вызывает движение мышц, создается легкий вакуум, и туда под давлением проникает воздух.

Объем воздуха зависит от способности межреберных мышц растягиваться полностью.

У малышей, родившихся преждевременно, мышцы полностью не растягиваются, из-за этого часть альвеол вообще не заполняется воздухом. Для того чтобы не возникло гипоксии, ребенка подключают к аппарату ИВЛ.

Бронхолегочная дисплазия у недоношенных детей – это патология дыхательной системы, возникшая в результате ИВЛ с большими концентрациями кислорода. По сути, заболевание не врожденное, возникает вследствие деонтологических ошибок медицинских сотрудников. По неутешительной статистике, практически у каждого второго недоношенного ребенка, которому необходима ИВЛ, возникает данная патология.

Почему возникает заболевание?

У недоношенных детей бронхолегочная дисплазия развивается на фоне нескольких этиологических факторов.

  • Незрелость функционально-активных клеток легких. Незрелые легкие родившегося раньше срока ребенка отличаются дефицитом сурфактанта, который препятствует спаданию пузырьковых образований (буллы) легких и нужного для вывода слизи реснитчатым эпителием. Нормального уровня вещество достигает к 36 неделе. Наиболее сильный выброс сурфактанта происходит во время родов. У недоношенных детей недостаток вещества связан не только с преждевременным рождением, но и с угнетением его выработки из-за сопутствующей патологии.
  • Баротравма легочной ткани. При проведении ИВС нарушается разница между давлением кислорода, подаваемого через аппарат, и давлением в легких ребенка, возникает множество мелких повреждения легочной ткани. Через разрывы пузырьки газа попадают в сосуды малого круга кровообращения, при этом пузырьки могут закупоривать сосуды, что приводит к кислородному голоданию.
  • Токсическое воздействие больших доз кислорода. Высокие концентрации О₂ вызывают выраженную гиперемию, отек легкого с переходом в фибринозную пневмонию. Токсическое воздействие усиливают воспалительные процессы в легких.
  • Присоединение вторичных инфекций. Чтобы улучшить респираторную функцию, ребенку вводят экзогенные сурфактанты. При наличии в организме инфекции иммунная система начинает отторгать экзогенное вещество, что ведет к разрушению дыхательной системы.

Помимо вышеперечисленного, причинами развития бронхолегочной дисплазии могут стать легочная гипертензия, дефицит в организме ретинола и альфа-токоферола, генетическая предрасположенность.

Согласно общепринятой систематизации бронхолегочную дисплазию у недоношенных детей классифицируют по форме, степени тяжести и течению болезни. Различают две формы детской дисплазии:

  • Классическая форма, также ее часто называют «жесткая». Развивается у детей, к которым не применялись препараты сурфактанта. Предупреждение респираторного дистресс-синдрома проводилось «жесткими» режимами ИВЛ. Рентгенологические исследования показывают вздутие легких, фиброз, пузырьки (буллы) в легочной ткани.
  • Новая форма. Наблюдается у малышей, родившихся в гестационным возрасте 28-32 недели. Для профилактики РДС детям применялись препараты сурфактанта, и параллельно проводилась щадящая респираторная поддержка. Основные признаки: субтотальное затемнение легких без вздутия.

Стадии БЛД

В педиатрии и неонатологии выделяют 3 степени тяжести патологии:

  • Легкая. Ребенок может дышать комнатным воздухом. Вздутие грудной клетки выражено слабо или вовсе не наблюдается, так же как и дистрофические процессы.
  • Среднетяжелая. Потребность ребенка в кислороде составляет менее 30 %. При физической нагрузке или присоединении вторичной инфекции наблюдаются признаки бронхиальной обструкции. Рентгенологическое исследование выявляет вздутие грудной клетки, локальный пневмосклероз.
  • Тяжелая. Ребенок нуждается в респираторной поддержке. Наблюдается выраженное учащенное поверхностное дыхание, бронхиальная обструкция. Снимки показывают выраженное вздутие грудной клетки, буллы, во многих участках легочной ткани наблюдаются воспалительно-дистрофические процессы.

Как проявляется заболевание

Специфических симптомов бронхолегочной дисплазии у недоношенных малышей нет. Общее состояние зависит от степени тяжести заболевания. Основными признаками являются:

  • Дыхательная недостаточность.
  • Грудная клетка по внешнему виду напоминает бочку.
  • Учащенное поверхностное дыхание (тахипноэ).
  • Кожа и слизистые приобретают синюшный оттенок (диффузный цианоз).
  • При переводе ИВЛ на щадящий режим у ребенка развивается гиперкапния.
  • На фоне ненормальной легочной вентиляции отхождение слизи затрудненно.

Также у детей отмечаются следующие патологические состояния:

  • Наличие в тканях средостения буллов, поступающих из легких при их повреждении.
  • Эмфизема легких.
  • Снижение частоты сердечных сокращений (менее 60 уд./мин).
  • Периодически возникает остановка дыхательных движений.

Диагностика БЛД

Для того чтобы избежать тяжелых последствий, лечение бронхолегочной дисплазии у недоношенных начинается одновременно с диагностикой. Процесс установления заключения включает сбор анамнеза, тщательный осмотр, лабораторные анализы, инструментальные исследования.

При сборе анамнестических данных неонатолог и педиатр выясняют, на каком сроке беременности появился на свет ребенок, наличие наследственных заболеваний, способствующих факторов.

При осмотре обращают внимание на деформацию грудной клетки, дыхательные движения, цвет кожи и слизистых и пр.

Лабораторные анализы:

  • ОАК. При дисплазии в анализе наблюдается увеличение нейтрофилов, эозинофилов, ретикулоцитов, резкое снижение эритроцитов.
  • Биохимия крови. Повышенное содержание креатин и мочевины, снижение концентрации калия, натрия, уменьшение рН.
  • Давление кислорода в крови очень низкое – 40-55 мм. рт. ст.

Аппаратная диагностика:

  • Рентгенография ОГК (обычно флюорография) дает наиболее исчерпывающую информацию о степени тяжести патологии.
  • КТ и МРТ позволяют оценить структуру тканей легких.

Как проводят терапию

Лечение бронхолегочной дисплазии у недоношенных малышей проводится комплексно.

  • Кислородная поддержка. При проведении ИВЛ ставят максимально щадящий режим. Основная задача кислородотерапии – поддержание показателей крови в необходимых пределах: рН – 7,25, сатурация – от 90 %, парциальное давление – 50-70 мм. рт. ст.
  • Питание ребенка. У детей с дисплазией высокая метаболическая потребность. Ребенка в основном кормят через соску 7-8 раз в сутки. Рекомендованная калорийность 110-150 калорий на килограмм веса в день. Ребенку должен быть обеспечен максимальный покой, температура должна быть постоянной на уровне 36,5 °С.

Медикаментозное лечение. Для лечения детской бронхолегочной дисплазии используют различные препараты:

  • Метилксалтины – препараты, обладающие сердечно-сосудистыми эффектами, способствуют экстубации и снижению формирования БДЛ. Детям назначают «Теофиллин», «Кофеин».
  • Глюкокортикостероиды обладают противовоспалительным противоаллергическим действием. Наиболее эффективным считается применение препарата «Дексаметазон».
  • Ингаляционные кортикостероиды («Бедусонид», «Фенотерол»).
  • Растворы витаминов А и Е.
  • Антибактериальная терапия назначается индивидуально, в зависимости от тяжести состояния и возбудителя инфекционного заболевания.

Длительность госпитализации определяется тяжестью течения патологии, наличием осложнений и может продолжаться несколько месяцев. При адекватной терапии и видимой ее эффективности ребенка выписывают домой.

Клиническими рекомендациями бронхолегочной дисплазии у недоношенных детей являются:

  • Дома у детей ведется постоянный контроль прибавок роста, массы тела, психомоторного развития.
  • Ребенку в обязательном порядке проводят противогриппозную и противопневмококковую вакцинацию. Причем вакцину вводят в течение 48-72 часов после выписки.
  • Кислородозависимые дети нуждаются в домашней оксигенотерапии.
  • Малыши с тяжелым БДЛ, имеющие осложнения, должны наблюдаться у пульмонолога.
  • Дети до трех лет обязаны проходить физиопроцедуры, лечебную физкультуру.
  • Плановый осмотр педиатра и пульмонолога должен осуществляться 2-3 раза в год.

Последствия бронхолегочной дисплазии

Патология тяжелая и часто наблюдаются осложнения. Некоторые из них могут возникнуть только через несколько лет.

Последствия бронхолегочная дисплазия у недоношенных:

  • Рецидивирующие бронхиты.
  • Пневмония.
  • Железодефицитная анемия.
  • Недостаток витаминов А, Е, D.
  • Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь.
  • Гипертрофия и дилатация правого предсердия.
  • Коллапс легкого.
  • Бронхиальная астма.
  • Развитие стойкого повышенного артериального давления.
  • Серьезная задержка в развитии малыша.

Прогноз

Прогноз, к сожалению, неутешительный. Смертность в первые три месяца достигает 20-35% и 25 % за год. У выживших функциональность легких с возрастом восстанавливается, но структурные изменения все же сохраняются в половине случаев.

В дошкольном возрасте у детей наблюдается повышенная сопротивляемость бронхиального дерева. Адекватная терапия позволяет добиться практически полного выздоровления.

Профилактика БЛД

Профилактические рекомендации во избежание бронхолегочной дисплазии подразумевают следующее:

  • Комплекс мероприятий, проводимых для обеспечения нормального дородового развития организма.
  • Проведение ИВЛ в щадящих режимах.
  • Применение препаратов сурфактанта.
  • Витаминотерапия.
  • Профилактика преждевременных родов. При угрозе рождения ребенка раньше положенного срока матери показана госпитализация с последующей глюкокортикостероидной терапией.

Источник: https://FB.ru/article/450224/bronholegochnaya-displaziya-u-nedonoshennyih-detey-lechenie-posledstviya-rekomendatsii

Опасная и необратимая бронхолегочная дисплазия у детей: почему возникает, клинические рекомендации, последствия

Бронхолегочная дисплазия у недоношенных

Организм новорожденного сильно уязвим, особенно у недоношенных. Органы и системы детей, появившихся раньше срока, отличаются морфологической незрелостью. При нарушении функции дыхания и газообмена прибегают к искусственной вентиляции легких (ИВЛ).

Вследствие некомпетентности, неорганизованности медицинских работников во время выполнения ИВЛ у грудничков развивается бронхолегочная дисплазия (БДЛ). Общий показатель смертности при повреждении тканей нижних дыхательных путей – 10-25%. У выживших сохраняются морфологические изменения альвеол.

Что такое бронхолегочная дисплазия

В ранний постнатальный период в организме преждевременно рожденных плохо развита реакция на раздражители. Взаимодействие между разными системами не налажено.

Пневмотаксический центр, находящийся в головном мозге и обеспечивающий правильное чередование вдоха и выдоха, сформирован не до конца. Дыхание неравномерное, прерывается респираторными паузами.

Детям, недавно появившимся на свет, с массой тела ниже 1500 г, нередко требуется кислородная терапия. При неправильном расчете концентрации кислорода во время проведении аппаратной вентиляции возникает бронхолегочная дисплазия.

После постановки диагноза оповещают мать маленького пациента. Чтобы понять, что угрожает ребенку, следует разобраться, что такое бронхолегочная дисплазия. Патология относится к поздним патологическим изменениям, развивающимся у детей в результате длительной нерациональной аппаратной вентиляции легких.

Патология относится к ятрогенным – развивается вследствие безалаберности медсестер, докторов при выполнении ИВЛ. Недоношенные дети нуждаются в специальном уходе. Малышам с проблемами дыхания проводят аппаратную вентиляцию с высокими концентрациями кислорода.

Для новорожденных применяется метод ИВЛ с ограничением давления: вдох заканчивается в момент, когда давление достигает заданного максимального параметра. Поток распределяется относительно равномерно, а метод считается более безопасным.

Аппаратная вентиляция легких требует пристального наблюдения за состоянием маленького пациента и точного расчета кислорода и давления. Следует учитывать растяжимость легких. Установка подбирается индивидуально, врач не менее часа находится у юовеза, следит за дыханием, оптимизируя вентиляцию.

В условиях обычных стационаров расчет давления проходит по одной формуле без учета индивидуальных особенностей. В результате избыток кислорода приводит к деструкции.

Почему возникает у недоношенных детей

Анатомически легкие состоят из бронхов, заканчивающихся бронхиолами с альвеолами на концах. Последние представляют собой воздушные пузырьки, покрытые множеством кровеносных сосудов.

При вдохе пузырьки расширяются, при выдохе – уменьшаются, а находящийся внутри кислород переходит в кровь, CO₂ удаляется обратно.

Альвеолы покрыты сурфактантом, не дающим пузырькам слипаться и меняющим их натяжение в зависимости от того, вдох это или выдох.

Сурфактант вырабатывается начиная с 26 недели беременности. Дети, рожденные в период с 28 по 38 неделю гестационного периода, испытывают недостаток поверхностного вещества и проблемы с дыханием. Для восстановления легочной функции пациентам назначают медикаментозную и кислородную терапию.

Недоношенные дети, родившиеся в гестационным возрасте от 23 до 30 недель – во время канальцевой и саккулярной стадии развития легкого, подвергаются наибольшему риску возникновения БЛД.

На развитие бронхолегочной дисплазии у недоношенных детей влияет ряд факторов:

1. Механическая травма. Незрелые легкие трудно проветривать из-за дефицита сурфактанта. При недостатке поверхностного вещества ухудшается растяжимость дыхательных органов, развиваются проблемы с функциональной остаточной способностью.

При вентиляции легкие расширяются неравномерно с очаговыми перенапряжениями и ателектазом (спадения доли).

Положительное давление и избыточный объем при проведении вентиляции приводят к чрезмерному надуванию легкого, повреждению клеток, воспалению.

2. Кислородная токсичность. Супрафизиологический кислород приводит к увеличению генерации митохондриальных активных форм О₂. Вследствие дефицита антиоксидантов и незрелой защиты повышается восприимчивость к окислительному стрессу и повреждению альвеолярных клеток в развивающемся легком.

3. Инфекция и воспаление. Кроме всего прочего, у преждевременно родившегося ребенка не сформирован иммунитет. Постнатальные воспаления, внутрибольничная инфекция ухудшают функции дыхательного органа.

Часто у малышей, получавших в первую неделю жизни курсы антибиотиков, развивается резистентность грамотрицательных бактерий.

В результате сложно подобрать медикамент и развивается более тяжелая инфекция, поражающая ткани органов дыхания.

4. Генетика. У малышей, преждевременно появившихся на свет, гены антиоксидантов (каталаза, SOD, глутатионпероксидаза), обеспечивающие защиту против активных форм кислорода, обладают низкой активностью. Кислород активизирует другие гены, ответственные за синтез противовоспалительных цитокинов, что приводит к увелечению нейрофилов.

У недоношенных новорожденных легкие часто подвергаются нескольким источникам травм как до, так и после рождения. Эти воздействия, наряду с генетической предрасположенностью к патологиям легких, могут вызвать прямое повреждение паренхимы дыхательных органов с последующим отклонением от нормального пути развития.

Классификация

В неонатологии уделяют две основные формы БЛД:

1. Классическая («тяжелая») – развивается у новорожденных, к которым применялись жесткие режимы аппаратной вентиляции, без заменительной сурфактатной терапии.

2. Новая (постсурфактантная) – возникает у детей гестационного возраста 28-32 недели, которым вводился сурфактант.

В отечественной неонатологии классификация бронхолегочной дисплазии определяется степенью тяжести патологии:

· легкая – дыхание комнатное до 56 дня постнатального возраста;

· умеренная – приступы тахиапноэ, при плаче, кормлении. Необходима распираторная поддержка;

· тяжелая – требуется проведение вентиляции с положительным давлением и концентрацией кислорода >30%.

Классическая форма

Представляет собой тяжелую хроническую форму заболевания легких, возникающее после респираторно-депрессивного синдрома до введения сурфактанта. Данная форма бронхолегочная дисплазия наблюдается у детей любого гестационного возраста. Патогенетические факторы: респираторная недостаточность, требующая ИВЛ, неонатальная пневмония, гипоплазия легких, синдром аспирации мекония.

Форма чаще встречается у мальчиков и обратно пропорционально связана с тем, сколько было недель при рождении и каков был вес. Патология характеризуется повышенным сопротивлением дыхательных путей при воспалении и гиперчувствительностью бронхов. Течение часто осложняется патологиями инфекционного генезиса с последующим развитием нарушения газообмена в органах дыхательной системы и крови.

Патологические признаки классической формы:

· чередование ателектаза с гиперинфляцией легких;

· тяжелые эпителиальные поражения дыхательных путей: антенотальное недоразвитие, сквамозные изменения эпителия;

· выраженная недоразвитость структурных элементов гладких мышц легких;

· обширная, диффузная фибропролиферация;

· гипертрофирование легочных артерий;

· снижение альвеоляризации и площади поверхности.

По статистике при тяжелой форме БЛД выживаемость составляет 71-81%.

Новая форма

Чаще всего возникает у малышей, рожденных на 24-28 неделях гестационного периода, с массой тела от 400 г до одного килограмма. Основные факторы, влияющие на развитие: морфологическая незрелость легких, нарушение развития паренхимы, «воздушных пузырьков» и сосудов легочного ствола.

Дети с новой формой бронхолегочной дисплазии в первые несколько суток жизни испытывают незначительную потребность в О₂. И только спустя несколько недель функции легких ухудшаются, характеризуется нарушениями газообмена.

Патологические признаки новой формы:

· менее регионарная гетерогенность заболеваний легких;

· редкие эпителиальные поражения органов дыхания;

· мягкое утолщение гладких мышц легких;

· небольшие изменения фибропролиферации;

· наличие небольшого числа «дисморфных» артерий.

При ухудшении на рентгенографии наблюдается «туманность» легких, что свидетельствует о повышении альвеолярно-капиллярной проницаемости.

Симптомы у новорожденных

БЛД не отличается специфической клинической картиной. Первые проявления такие же, как и при респираторном дистресс синдроме (РДС). Симптомы бронхолегочная дисплазия у новорожденных:

· нарушение нормального газообмена, обусловленное высокими дозами кислорода, подаваемого длительное время во время аппаратной вентиляции;

· медиастинальная эмфизема;

· скопление газа в плевральной полости, которое ведет к спадению легкого;

· приступы апноэ;

· аритмия с ЧСС менее 60 уд./мин.

Из визуальных признаков – грудная клетка увеличивается в размерах, похожа на бочку.

Клинические рекомендации по защите легких от повреждения

Поскольку патогенез заболевания многофакторный применяются разнообразные подходы, направленные на защиту от повреждений легких и развития БЛД.

При терапии бронхолегочной дисплазия у детей придерживаются клинических рекомендаций, которые доказали свою эффективность.

1. Стратегия проведения ИВЛ. Для снижения вероятности травматизации дыхательных органов проводится «мягкая вентиляция» – минимальная либерализация мишеней СО₂ (>52 против

Источник: https://zen.yandex.ru/media/id/5c99756a0d867100b20b56b2/5cf0bd3b142556256d42a971

ВашиКости
Добавить комментарий